Motivasyonel görüşme bağımlılığın
tedavisinde sıkça kullanılmaktadır.
Bu yaklaşım “danışanın ambivalansını
anlayarak ve çözerek değişime
yönelik iç motivasyonunu
arttırılmasını amaçlayan danışan
merkezli bir yöntem” olarak
tanımlanmıştır.
Yirmi yıl kadar önce bağımlılık
tedavilerinin yüksek oranlarda yarım
kalması William R. Miller ve Stephen
Rollnick’in tedavi öncesinde, tedavi
olmaya yönelik motivasyonu arttırmak
için dört seansa kadar hazırlık
seansları yapmalarına neden oldu.
Daha sonrasında sadece kısa süreli
motivasyonel görüşme yönteminin
alkol kullanımını azaltmada diğer
tedavi yöntemleri kadar etkili
olduğu görüldü.
Bu sonuçlar motivasyonel görüşme
yönteminin sadece esrar ve kokain
gibi bağımlılık yapan diğer
maddelerin kullanımının tedavisinde
değil sağlık problemlerine neden
olan diğer riskli davranışların
değiştirilmesinde de kullanılmaya
başlamasına yol açmıştır. Bu alanlar
arasında düzensiz ilaç kullanımı,
diyet ve egzersiz, korunmasız cinsel
ilişkiye girmek, sigara kullanımı ve
yeme bozuklukları yer almaktadır.
Motivasyonel görüşmenin bu
alanlardaki başarısı psikiyatrik
tedavideki etkinliğini gündeme
getirmiştir.
Motivasyonel görüşme nedir?
Motivasyonel görüşmenin temelinde 4
temel ilke bulunmaktadır:
1) Empati
2) Çelişkiyi vurgulamak
3) Özyeterliliği desteklemek
4) Dirençle dans
Empati tüm psikoterapi yöntemleri
için gerekli olmakla beraber,
motivasyonel görüşme yönteminin en
temel kurallarından biridir. Sözel
olan ve olmayan dinleme
becerilerinin yanı sıra Carl
Rogers’ın empati için tanımladığı
yansıtıcı dinleme (reflective
listening) kullanılır. Bu şekilde
dinlenen danışan, tüm çabanın
kendisini doğru anlamak adına
yapıldığı yönünde bir algı
geliştirir. Yansıtıcı dinleme
becerileri motivasyonel görüşmenin
ikinci kuralı olan çelişkiyi
vurgulamak açısından da oldukça
önemlidir. Danışanın değişime
verdiği önem değişime ne kadar hazır
olduğuyla yakından ilgilidir.
Terapist danışanı dinleyerek şimdiki
davranışlarıyla temel değerleri
arasındaki çelişkiyi algılaması
yönünde destekler. Bu şekilde seans
ambivalansı çözümlemeye ve değişimi
başlatmaya doğru ilerler.
Danışanın istenilen yönde değişim
gösterebileceğine dair kendine olan
güveni ve inancı temel konulardan
biridir. Bu da üçüncü kuralın
temelini oluşturmaktadır;
özyeterliliği desteklemek. Terapist
danışanın özyeterliliğini
desteklemenin yanı sıra
değişebileceğine dair kapasitesine
tereddütsüz güvendiğini
göstermelidir. Dirençle dans
motivasyonel görüşmenin son
kuralıdır ve bu kurala göre danışan
direnç gösterdiğinde terapist
danışanı problemleriyle
yüzleştirmez. Motivasyonel görüşmeye
göre direnç diğer psikoterapi
yaklaşımlarından farklı olarak
danışandan değil terapistten
kaynaklanmaktadır. Motivasyonel
görüşmeye göre direnç terapistin
danışanın problem ve değişim
algısına uygun olmayan
müdahalelerden kaynaklanmaktadır. Bu
durumun en çok danışan henüz
problemini ve ihtiyaçlarını tam
olarak algılayamamışken sunulan
çözüm önerilerine karşı ortaya
çıktığı gözlemlenmektedir. Bu
durumda terapist çözüm sunmadan
evvel danışanın problem
farkındalığını yeniden gözden
geçirmelidir. Direnci azaltmak için
kullanılan bir diğer yöntem ise
değişimin savunuculuğunu terapistin
yapmayıp danışanı bu yönde teşvik
etmesidir. Bireyin değişime yönelik
kendi ifadeleri terapistin
aktardıklarından daha etkilidir.
Literatür taraması
Motivasyonel Görüşmenin Etkinliğine
Dair Çalışmalar
Alanda yapılan çalışmalar
incelendiğinde motivasyonel
görüşmenin bağımlılık dışındaki
problem davranışların tedavisinde de
etkili olduğu görülmektedir. 30
çalışmanın sonuçları
değerlendirildiğinde motivasyonel
görüşmenin bağımlılık ve madde
kullanımı, diyet ve egzersiz
konusunda orta derecede (etki alanı
(effect size): 0.25’ten 0.57’e
kadar) anlamlı bir etkisi olduğu
belirlenmiştir. Buna ek olarak bu
etkinin herhangi bir tedavi olmaması
veya plasebo etkisinden daha yüksek
olduğu belirlenmiştir. Bunun yanı
sıra motivasyonel görüşmenin
terapötik etkisinin zaman içindeki
değişimine bakıldığında ise
tedaviden 20 ila 67 hafta sonrasına
kadar etkisini sürdürdüğü
saptanmıştır.
Psikiyatrik Hastaları İçeren
Çalışmalar
Psikiyatrik hastaları içeren
çalışmaların bugüne kadar herhangi
bir metaanalizi yapılmamıştır. Bu
kapsamda 1996’dan bu yana
gerçekleştirilen 30 çalışma
seçilerek motivasyonel görüşmenin bu
popülasyondaki etkinliği
incelenmiştir. Bu alandaki
çalışmaların dağınık olduğu ve
metodolojik olarak bazı problemler
içerdiği tespit edilmiştir. Buna
rağmen çalışmalar özellikle üç alan
için ümit vaat etmektedir; yatılı ve
ayakta tedavi gören hastaların
tedavi sürecine uyumu, alkol ve
madde kullanımı ve ilaçlı tedaviye
bağlılık
Tedaviye uyumla ilgili çalışmalar
Taburculuktan önce bir seans bile
motivasyonel görüşme uygulanmasının
ayaktan tedaviye devamsızlığı
azalttığı görülmüştür. Ancak taburcu
edildikten sonra uygulandığında
böyle bir etkisi bulunmamaktadır.
Alkol ve madde kullanımıyla ilgili
çalışmalar
Motivasyonel görüşmenin tedavi
öncesinde motivasyonu düşük
hastalarda etkili olduğu ancak
motivasyonu yüksek hastalarda
herhangi bir farka sebep olmadığı
görülmüştür. Çift teşhisli
hastalarda daha uzun ve yoğun
şekilde motivasyonel görüşmenin
gerekli olduğu tespit edilmiştir.
İlaç tedavisine uyum
Motivasyonel görüşmenin ilaçla
tedaviye uyum konusunda etkili
olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
Psikoz tanısı almış hastaların ilaç
kullanımına bağlı kalmasında
motivasyonel görüşmenin etkili
olduğu görülmüştür.
Diğer Araştırmalar
Alanda yapılan diğer araştırmalar
motivasyonel görüşmenin diğer terapi
yaklaşımlarıyla birlikte
kullanıldığında daha etkili olduğunu
tespit etmiş ancak hangi yaklaşımın
oransal olarak daha etkili olduğu
belirlenememektedir.
Şizofreni hastalarıyla yapılan bir
çalışmada motivasyonel görüşmenin
değişime hazır olmayı arttırdığı
görülmüştür. Bunun yanı sıra birden
fazla tanı almış hastalarda gerek
grup gerekse bireysel uygulamada
yataklı veya ayaktan tedavide
motivasyonel görüşmenin
uygulanabileceği öne sürülmektedir.
Madde kullanımı olan psikotik
hastaların tedavisinde motivasyonel
görüşmenin üzerinde bazı
değişikliklerin yapılması gerektiği
belirlenmiştir. Gerekli olan
adaptasyon stratejileri daha
basitleştirilmiş yansıtmaların
kullanılması, sık tekrar ve
motivasyonel görüşmenin süresinin
uzatılması şeklinde önerilmektedir.
Buna ek olarak motivasyonel
görüşmenin yüzleştirmeye dayalı bir
yaklaşım olmaması bu tekniğin
şizofreni hastaları için uygun
olmasının nedenleri arasında yer
almaktadır.
İki Seansta Kalıcı Değişiklik? Bir
Hipotez…
Motivasyonel görüşme değişime engel
olan terapist davranışlarını en aza
indirgemektedir. Motivasyonel
görüşme bu yaklaşımın
savunucularının deyimiyle “düzeltme
refleksinin” bastırılmasına yardımcı
olmaktadır. Düzeltme refleksi
terapistin bilgisini kullanarak bir
çözüm önerme eğilimidir. Değişime
dair öneriler veya yönergeler
özellikle hastanın probleme dair
farkındalığının az olduğu durumlarda
direnci arttırmaktadır.
Tanı üzerinde fazla durmakta
motivasyonun azalmasına neden
olabilir. Tedavi yönteminin
belirlenmesi veya yönlendirme için
oldukça gerekli olsa da tanı
üzerinde odaklanma bazı durumlarda
hasta ve terapist arasındaki
ilişkiyi olumsuz etkilemektedir.
Psikiyatrik bir etiketin beraberinde
getirdiği damgalanma hastanın
değişime hazır olması ve tedaviye
uyum göstermesi açısından engel
oluşturabilir. Kısacası motivasyonel
görüşme yaklaşımı iki yaygın
terapist tutumunun değiştirilmesinde
etkili olmaktadır; uzman duruşu ve
tanı kaygısı… Miller bu farklılığı
“hasta için yapmak” yerine “hastayla
birlikte olmak” şeklinde
açıklamıştır. Bu bakımdan
motivasyonel görüşmenin Kafka’nın
“Öneri vermek çok kolay, insanları
anlamak ise çok zordur” yorumuyla
aynı doğrultuda olduğu söylenebilir.
Klinik Psikiyatri Üzerindeki Olası
Etkisi
Motivasyonel görüşme yaklaşımı daha
çok psikiyatrinin dışında
gelişmiştir. Buna rağmen bazı
kullanılabilir stratejiler ruh
sağlığı alanında çalışanlar için
faydalı olabilir. Bunlar:
-
Birden fazla tanı alan hastalar
için bütünleştirilmiş bir yöntem
-
Tedaviye uyumda sorunlar
olduğunda tedaviye bağlılığı
arttıracak bir araç
-
Terapistin iletişim becerilerini
geliştirecek bir yaklaşım olarak
özetlenebilir.
Kaynak
Florence Chanut, Thomas G Brown,
Maurice Dongier, FRCPC .
Motivational Interviewing and
Clinical Psychiatry. Can J
Psychiatry. Vol 50, No 9, August
2005